ANAFILAXIA Y RELACIONES ÍNTIMAS
INTRODUCCIÓN
Es
ampliamente conocido que la calidad de vida de personas que sufren
enfermedades alérgicas se afecta por los síntomas en sí mismos o
por la necesidad de evitar distintos alérgenos, en particular
alimentos y fármacos.
Además de las
exposiciones inadvertidas o accidentales a esas sustancias, el
contacto con los alérgenos puede deberse al contacto directo entre
dos personas, uno de los cuales posee en su cuerpo el alérgeno
potencialmente dañino para el otro individuo (o puede producirse en
fluidos biológicos). Esto puede ocurrir durante contactos íntimos,
como al besar o tener relaciones sexuales. Es probable que este
problema sea subestimado y poco reportado debido a su naturaleza
delicada, el involucro de un aspecto íntimo de la vida diaria, y
también debido al pobre conocimiento de este tema.
En este
estudio, el objetivo fue resumir el estado actual de la anafilaxia
y la conducta íntima (principalmente besar y tener relaciones
sexuales) por medio de un enfoque muy práctico, para diseminar el
conocimiento y los conocimientos básicos en el campo de las
alergias relacionadas con la sexualidad.
BESOS Y
ALERGIA
Besar mostró
la capacidad de modular una respuesta alérgica en personas
atópicas, probablemente por medio de mecanismos
neuroinmunológicos.
El mecanismo
por el cual los besos pueden inducir una respuesta local o en
algunos casos reacciones sistémicas en personas sensibilizadas es
el transporte pasivo de moléculas alergénicas a través de la
saliva, la piel o la mucosa oral, y el consecuente contacto de
estos alérgenos con la piel o la mucosa de las personas
sensibilizadas. Maloney y colaboradores determinaron la cantidad de
alérgeno de cacahuate en la saliva de 26 voluntarios en distintos
momentos posterior a la ingesta de distintas cantidades de
mantequilla de cacahuate. Ellos encontraron que la concentración
pico en la saliva de Ara h 1 fue 5 minutos posterior a la ingesta y
se volvió indetectable en la mayoría de los individuos una hora
posterior a la ingesta. En este estudio, todas las distintas
intervenciones aplicadas (cepillado de dientes, enjuagar la boca o
ambos, esperar una hora, esperar y masticar chicle) conllevaron a
más de 80% de la reducción de la cantidad de Ara h 1. El camino más
efectivo para reducir Ara h 1 salival fue un periodo de espera de
una hora antes de la posibilidad de un beso seguro. Como comentario
a este artículo, Liccardi y D’amato sugieren remover de manera más
intensa los residuos alimentarios de la cavidad oral utilizando
agua antes de la primera colección salival y el uso de múltiples
(cuatro o cinco) colecciones durante los primeros 60 minutos como
un mejor abordaje para definir la secreción eventual de Ara h 1 en
la saliva. En este caso, la saliva puede considerarse un vehículo
de reciclaje de alérgenos y no un simple depósito pasivo de Ara h 1
posterior a la ingesta de comida.
La gravedad
de los síntomas alérgicos probablemente dependa del tipo de beso,
ya que el contacto con la mucosa oral “sin protección” puede
explicar una mayor penetración de alérgenos en comparación con la
piel intacta. Sin embargo, aun cuando la barrera cutánea está
intacta, algunos alérgenos liofílicos como los de algunos alimentos
pueden penetrar la piel por medio de los folículos
pilosos.
Alergias a
alimentos inducidas por besos
Los alimentos
son la causa más frecuente de reacciones alérgicas debidas a un
beso de una persona que ingirió un alérgeno alimentario a una
persona sensibilizada a dicho alérgeno. Cacahuates, nueces y otros
frutos secos son los alimentos más comunes capaces de inducir una
reacción posterior a un beso, como se comprobó en dos estudios
epidemiológicos grandes. Estos estudios confirmaron los reportes de
los hallazgos en los estudios previos y de manera sorpresiva
mostraron altos porcentajes de alergia inducida por besos, rangos
entre 5.3% y 12%. Respecto a esto, es bien conocido en la
literatura que una ingesta inadvertida de alérgenos ocultos de
cacahuate puede provocar reacciones anafilácticas fatales o casi
fatales en pacientes con alergia al cacahuate. Hourihane y
colaboradores, demostraron que no sólo 50 microgramos de cacahuate
son suficientes para inducir síntomas alérgicos, sino que también
al inhalarlo o con el contacto con piel pueden provocar una
reacción. Con menor frecuencia se reportan reacciones alérgicas
inducidas por besos con frutas o vegetales como manzana, zanahoria
y kiwi, pescado, mariscos y leche. Las reacciones inducidas por el
beso por alérgenos alimentarios de manera usual involucran la piel
perioral con ronchas, eritema y angioedema. El angioedema en labios
y/o garganta puede ocurrir en caso de un “beso pasional”, de manera
esporádica se describen síntomas sistémicos como urticaria y
sibilancias.
El inicio de
los síntomas clínicos posterior a un beso de manera usual es
inmediato (menor a un minuto). Por el contrario, el intervalo entre
el consumo del alimento dañino y el beso “peligroso” puede variar,
con rangos desde menos de un minuto a 2 o 3 horas. Por esta razón,
resulta difícil sugerir un intervalo de seguridad entre el consumo
del alimento y el beso como medida de prevención de reacciones
alérgicas, aunque una hora demostró ser un tiempo razonable en el
caso de alergia al cacahuate. También, cepillarse los dientes y
enjuagarse la boca puede ser útil para reducir el contenido de
alérgenos en la saliva. Sin embargo, en un caso descrito por
Wutrich y colaboradores, la reacción inducida por el beso se
desarrolló incluso con el consumo de cacahuate 2 horas previas al
beso, después del cepillado de dientes, enjuagarse la boca y
masticar chicle. A pesar de estas precauciones, la pareja
desarrolló inflamación de labios y prurito de forma inmediata
después del beso, al parecer debido a la intensa sensibilización
hacia el cacahuate (anticuerpos IgE específicos >100
kUI).
Debido a la
falta de literatura, es difícil identificar de manera clara
factores predictivos de reacciones hacia alimentos inducidas por
besos. Algunos de los posibles factores predictivos se sugieren en
la Tabla 2.
Alergias a
medicamentos inducidas por besos
Existen sólo
algunos reportes del síndrome de alergia oral y la consecuente
urticaria generalizada en individuos sensibilizados a medicamentos,
minutos después de un beso apasionado dado por sus parejas que
utilizaron de forma previa el medicamento. En uno de los tres
individuos se reporta una reacción combinada tanto inmediata como
tardía. En todos los casos se involucraron betalactámicos
(bacampicilina y amoxicilina) y las reacciones ocurrieron algunas
horas posterior a la ingesta del medicamento. Esto es consistente
con la farmacocinética de los betalactámicos, ya que su
concentración pico en la saliva es 1 a 2 horas posterior a la
ingesta. Estos casos demostraron que incluso una pequeña cantidad
de antibiótico transmitida por un beso es suficiente para
desencadenar síntomas en pacientes altamente sensibilizados. Se
demostró que la amoxicilina puede incluso inducir urticaria por
contacto como consecuencia de una sensibilización ocupacional a
través del contacto con piel. La alergia a fármacos inducida por
besos es aparentemente rara, pero puede ser relevante de forma
clínica y, en algunos casos poner en riesgo la vida. También parece
ser que la prevalencia puede estar subestimada si se considera el
número relativamente alto de pacientes con intolerancia a fármacos
sexualmente activos.
¿Los besos
pueden actuar como una modalidad epicutánea para la inducción de
sensibilización alérgica?
El contacto
epicutáneo se sugirió como un mecanismo de sensibilización en la
exposición al alérgeno del cacahuate, pero no es posible excluir
que este mecanismo pudiera estar involucrado en la sensibilización
a otros alérgenos. Nolan y colaboradores, demostraron la unión del
mAb Ara h 1 al sitio de un beso de una membrana de nitrocelulosa 5
minutos posterior a la ingesta de un emparedado de mantequilla de
maní. Un beso comparativo antes de la ingestión del emparedado no
fijó al mAb Ara h 1. Los autores especularon que el alérgeno del
cacahuate se puede transferir a la piel de un niño al besarlo
posterior a la ingesta de comida que contenga cacahuate y
constituye una ruta de sensibilización al mismo. Esta exposición
podría explicar algunas características clave de la alergia al
cacahuate, por ejemplo, la aparición de síntomas clínicos en la
primera exposición oral al cacahuate.
Diagnóstico
de las reacciones alérgicas inducidas por los besos
El
diagnóstico de las reacciones alérgicas inducidas por los besos la
mayoría de las veces se realiza de manera clínica y la piedra
angular del diagnóstico es la historia clínica, sobre todo en
aquellos casos que en apariencia son reacciones “idiopáticas”. Las
pruebas in vivo o in vitro usuales pueden sólo confirmar la
hipótesis diagnóstica.
Tratamiento
de las reacciones alérgicas inducidas por los besos
El estándar
de oro en el tratamiento es la prevención. En otras palabras, las
parejas de las personas alérgicas deben evitar consumir el alimento
culpable antes de situaciones íntimas, así como remover los restos
del alimento de la cavidad oral (ver también las observaciones
previas). Se debe considerar un abordaje similar en el caso de los
fármacos.
HIPERSENSIBILIDAD
AL PLASMA SEMINAL
La alergia a
los fluidos seminales, en general conocida como hipersensibilidad
al plasma seminal (HPS), se reportó por primera vez en 1985 por
J.L.H. Specken. Esta condición es probablemente subdiagnosticada y
subreportada, y algunos datos indican que tal vez no sea tan rara
como se estimó de forma previa.
La HPS se
caracteriza por síntomas postcoitales inmediatos locales o
sistémicos posterior a la exposición de la mucosa a los fluidos
seminales. La HPS sistémica (HPSS) es una reacción de
hipersensibilidad tipo 1, inmediata, mediada por IgE. La
presentación clásica es prurito, urticaria aguda, angioedema,
opresión torácica, sibilancias y mareo, en algunos casos conduce a
hipotensión y choque anafiláctico.
La HPS
localizada (HPSL) puede ocasionar dolor vaginal, ardor local,
inflamación y/o prurito. En este caso, los mecanismos inmunológicos
no están muy claros. Tanto la hipersensibilidad mediada por IgE
como la hipersensibilidad tipo IV no son los únicos mecanismos
sugeridos, también la inflamación directa, la disrupción de la
barrera epitelial por las proteasas y las prostaglandinas del
fluido seminal pueden explicar la reacción. La HPSL se describió
como una forma mucosa de dermatitis, la cual es ocasionada por el
contacto con proteínas de alto peso molecular de los alimentos o
fluidos animales. Un mecanismo patológico diferente de HPSS y HPSL
puede explicar la diferencia entre el tiempo de aparición de los
síntomas. De hecho, en la HPSS de manera general aparecen en los
primeros minutos, mientras que en la HPSL las manifestaciones
pueden aparecer después de algunas horas. La duración de los
síntomas es variable de acuerdo con el tipo de presentación, en
general se limitan a menos de 24 horas en las presentaciones
sistémicas y algunos días en los síntomas localizados.
Alrededor de
la mitad de los pacientes desarrollan síntomas después de la
primera relación sexual sin protección. En este caso, se describió
un papel de los anticuerpos antiesperma que ocurren de forma
natural, posiblemente producidos por reacción cruzada a patógenos.
También se propuso que una sensibilización previa a alérgenos de
reacción cruzada puede ser responsable de las reacciones. El
antígeno prostático específico (APE), una glucoproteína de 33-34
kDa, mejor conocido por su uso en la monitorización de cáncer de
próstata en los hombres, se identificó como un alérgeno mayor en
los fluidos seminales humanos. Se encontró que el APE tiene una
homología alta con la calicreína prostática canina, la cual se
identifica como Can f 5. La relevancia clínica de esta reactividad
cruzada se confirmó en algunos casos, y los investigadores
realizaron una hipótesis sobre que los pacientes que experimentaron
HPS después de su primera relación sexual sin protección pudieron
estar sensibilizados por exposición previa a los
perros.
En algunos
casos, la HPS ocurre posterior a reanudar las relaciones sexuales
después de un intervalo de tiempo, o en coincidencia de eventos
relacionados con la vida reproductiva del paciente, como embarazos,
menopausia, colocación de dispositivos intrauterinos o
histerectomía. De manera usual, la aparición de la HPS es
persistente después de cada relación sexual; se describió que
ocurre algunas veces con múltiples parejas, así como con una pareja
en específico.
La única
asociación consistente con la HPS es un antecedente de atopia, el
cual se reporta en alrededor de 84% de los pacientes, ya sea
historia familiar o personal de enfermedades alérgicas
comunes.
Una
presentación rara de la hipersensibilidad al fluido seminal es el
llamado síndrome de enfermedad postorgásmica (POIS, por sus siglas
en inglés), reportado y nombrado por primera vez por Waldinger y
Schweitzer en 2002. Se caracteriza por la aparición de síntomas
locales y sistémicos complejos, los cuales aparecen de segundos a
horas después de la eyaculación. Los hombres afectados pueden
experimentar manifestaciones parecidas a un cuadro gripal, mialgia,
fatiga, congestión nasal y ardor ocular, en raras ocasiones se
asocia a reacciones genitales locales. Se conoce poco acerca de su
epidemiologia y etiología, aunque se propuso un mecanismo
inmunogénico autorreactivo.
Diagnóstico
La obtención
de la historia clínica es el paso más relevante. Un alto nivel de
sospecha es necesario para realizar el diagnóstico presuntivo de la
HPS. La principal pista es la presentación postcoital y la
desaparición de los síntomas con el uso de condón durante las
relaciones sexuales.
Una vez que
se transfieren los alérgenos potenciales, en especial alimentos y
fármacos, por medio de los fluidos orgánicos de la pareja, como se
describió de forma previa, el diagnóstico se debe confirmar con
pruebas in vivo o in vitro. Las pruebas cutáneas por punción se
deben realizar con las proteínas del fluido seminal después de una
preparación adecuada. Las pruebas subcutáneas no se recomiendan por
el alto grado de resultados falsos positivos, probablemente
ocasionados por las prostaglandinas contenidas en el fluido
seminal. El diagnóstico resuelto por componentes es estrictamente
experimental en este momento, y se desconoce la relevancia de la
positividad de la sIgE para Can f 5.
En el caso de
que se sospeche de POIS, en conjunto con una historia clínica
cuidadosa, se proponen las pruebas intradérmicas para el
diagnóstico. El extracto para el diagnóstico se prepara con
descongelamiento del semen congelado diluido con solución salina al
0.9% a una concentración de 1:40000. La respuesta se evalúa a los
15 minutos de aplicar la inyección de 0.05 ml del semen diluido.
Esta prueba aún no está validada.
Tratamiento
Aunque el uso
de condón previene por completo los síntomas, puede que sea un
tratamiento inaceptable para algunas parejas o para aquellos que
desean procrear. Los enfoques de premedicación se utilizan con
resultados controversiales, la mayoría se basan en geles locales de
cromolina y antihistamínicos. En algunos casos de HPSL, se utilizan
con éxito antiinflamatorios no esteroideos, lo que hace alusión al
papel de los prostanoides en las reacciones locales. Sin embargo,
en reacciones sistémicas, y relacionadas con IgE, el abordaje más
efectivo es con inmunoterapia y protocolos de desensibilización. Se
describen protocolos exitosos de desensibilización local por reto
graduado intravaginal (IVGC, por sus siglas en ingles). De manera
usual, las diluciones seriadas del fluido seminal completo inician
1:10000 o 1:100000 y se aplican en la vagina con intervalos de 20 a
60 minutos. La desensibilización subcutánea con plasma seminal
completo no se reporta como efectiva. Sin embargo, se reporta que
los protocolos de inmunoterapia acelerada con proteínas específicas
del plasma seminal obtenidas por fraccionamiento seguidos de
protocolos de inmunoterapia subcutánea estándar son muy efectivos.
Se administra una cantidad total de 60-100 microgramos de proteína,
por medio de inyecciones seriadas. Después de este tratamiento, el
paciente tiene la capacidad de experimentar relaciones sexuales sin
protección. Posterior a los procedimientos, de manera independiente
del método utilizado, es necesario mantener relaciones sexuales con
regularidad para mantener la tolerancia lograda, de forma usual se
recomiendan dos o tres relaciones sexuales por semana. Se reportan
embarazos espontáneos exitosos posterior a la desensibilización
local con reto graduado intravaginal, y debido a su naturaleza
simple, económica y no invasiva, se recomienda de forma usual como
el tratamiento de primea línea, antes que la inmunoterapia
subcutánea que presenta mayor riesgo.
También se
propuso un protocolo de hiposensibilización para el POIS, pero se
necesita investigación adicional.
CONCLUSIÓN
Los pacientes
alérgicos no sólo experimentan deterioro en la calidad de vida
gracias a sus síntomas, sino que también por el miedo a reacciones
graves debido al contacto inadvertido o inevitable con alérgenos
dañinos. Con respecto a esto, las conductas íntimas, como besos y
relaciones sexuales, son mecanismos potenciales para tener contacto
con algún alérgeno.
Las
reacciones alérgicas inducidas por besos probablemente están lejos
de la mente de la mayoría de los médicos y de los mismos pacientes
que sufren de alergia a alimentos o medicamentos. La falta de
información adecuada sobre este tema puede ser la explicación sobre
los pocos datos disponibles en la literatura médica. Se debería dar
información adecuada acerca de este modo particular de exposición a
los alérgenos a todos los pacientes con alergia alimentaria o a
fármacos, con el fin de evitar reacciones que de manera potencial
pongan en riesgo la vida.
La HPS se
estudió con bastante detalle, probablemente porque no afecta sólo
la actividad sexual, sino también la función reproductiva, a pesar
de que la HPS no se asocia per se con esterilidad. Además, el uso
de cuestionarios validados indica que este trastorno es más común
de lo reconocido de forma previa. La HPS debe considerarse en
cualquier caso de síntomas locales o sistémicos posteriores a tener
relaciones sexuales. En el caso de la HPS, existe la posibilidad de
realizar una desensibilización efectiva al paciente. Sin embargo,
la desensibilización específica implica el riesgo de efectos
adversos y la trasmisión de infecciones. Es importante que los
pacientes con HPS comprobada reciban información detallada de esta
condición y tener siempre disponibles los medicamentos para el
tratamiento de emergencia de la anafilaxia.
En pacientes
con alergia al látex, los condones pueden provocar reacciones
locales (rara vez sistémicas). En este caso, el diagnóstico puede
confirmarse al demostrar la naturaleza mediada por IgE de la
reacción, como se realiza de forma habitual en la alergia al látex.
Para estos pacientes están disponibles condones desproteinizados o
sin látex.
En
conclusión, la posible relación entre el sexo y la alergia debe
formar parte de la cultura personal de los alergólogos clínicos con
el fin de extender y mejorar el diagnóstico de condiciones
inusuales o inexplicables.
Liccardi,
Gennaro; Caminati, Marco; Senna, Gianenrico; Calzetta, Luigino;
Rogliani, Paola. Anaphylaxis and intimate behaviour.
Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology: October 2017 -
Volume 17 - Issue 5 - p 350–355
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