Evolución de un paciente con asma grave de causa alérgica

DOCENCIA PRIMAVERA 2018

Alergia a Hongos e Inmunoterapia

Alergia a hongos.

Las enfermedades alérgicas son uno de los principales problemas de salud del siglo XXI, en especial en los países desarrollados. Bajo la propuesta de la teoría de los "antiguos amigos", una reducción en la incidencia de algunas infecciones virales o bacterianas, así como el uso de antibióticos, promueven respuestas inmunitarias Th2, que favorecen el desarrollo de enfermedades alérgicas. Esta teoría establece que una menor exposición a los alérgenos en los primeros años de vida está implicada de manera única en la tendencia creciente a la sensibilización alérgica. Elementos importantes de la teoría incluyen exposición a endotoxinas, mascotas y crecimiento en un entorno rural o una granja. 

Los hongos se distribuyen en el medio ambiente y sus esporas y fragmentos de micelio pueden ser una fuente de alérgenos. Debido a sus diferencias con las plantas, se encuentran en un reino separado, conocido como fungi. El espectro clínico de las reacciones de hipersensibilidad provocadas por los hongos es muy amplio. Además de las alergias tipo I mediadas por IgE, existen reacciones de tipo II, III y IV, que se definen de acuerdo con los criterios propuestos por Coombs y Gell. De forma clínica, la sensibilización mediada por IgE a los alérgenos de los hongos puede manifestarse como rinitis alérgica y rinosinusitis, dermatitis atópica y asma alérgica.

Desde el punto de vista de la alergia, existen mohos intramuros y extramuros, pero algunas especies ocurren en ambos ambientes al mismo tiempo. Alternaria, Cladosporium, Botrytis, Epicoccum y Fusarium son hongos prevalentes en el ambiente externo. Además de encontrarse en el aire, se pueden encontrar en el suelo, las plantas y en los alimentos, en especial en vegetales y frutas. Los hongos del género Alternaria y Cladosporium predominan en el ambiente externo. Sus máximas exposiciones se dan desde primavera a verano u otoño. Aspergillus y Penicillium son mohos intramuros de forma típica. Favorecen el desarrollo de humedad alta y la falta de acceso a la luz y ventilación. En el entorno familiar, se encuentra un contenido alto de otros alérgenos de hongos, como Aspergillus, Alternaria, Cladosporium, Mucor y otros, que son una fuente de alergias durante todo el año. Además del asma y la rinitis alérgica, los pacientes alérgicos al moho pueden sufrir de aspergilosis broncopulmonar alérgica, alveolitis alérgica, sinusitis alérgica crónica e incluso dermatitis alérgica. Algunos también inducen reacciones sistémicas, como reacciones anafilácticas, en especial después de la ingestión de alérgenos de hongos contenidos en algunos alimentos, como tipos seleccionados de queso, vino, carnes, jugos y muchos otros. El moho, debido a su prevalencia, puede ser responsable de enfermedades ocupacionales, como dermatitis de contacto, asma ocupacional o las enfermedades respiratorias alérgicas ya mencionadas, que pueden afectar a los agricultores, jardineros, silvicultores y muchas otras profesiones. Además, algunas especies de hongos del género Candida o Trihophyton pueden desencadenar enfermedades infecciosas en humanos que requieren tratamiento a largo plazo.

La prevalencia de la alergia a los hongos se encuentra entre el 5 y 30% de los pacientes con atopia. Según la literatura, las alergias a Alternaria, Cladosporium y Aspergillus son las más comunes. La rinitis alérgica y el asma bronquial son enfermedades muy comunes entre los pacientes alérgicos. Además, hay numerosos datos epidemiológicos que indican que los pacientes alérgicos al moho tienen asma más grave.

Inmunoterapia para alergia a hongos

La IT es una herramienta terapéutica importante para las enfermedades alérgicas mediadas por IgE. Se sabe que la IT es una terapia efectiva para detener el desarrollo de enfermedades alérgicas. Las guías internacionales y nacionales actuales indican que la IT es una terapia de primera línea para la rinitis alérgica y algunos tipos de asma bronquial leve controlada y alergias a veneno de insectos. Una IT efectiva da como resultado la desensibilización a los alérgenos, la tolerancia inmune específica al alérgeno y la supresión de la inflamación alérgica. Esto se sigue por la generación de células T (Treg) y B reguladoras (Breg) específicas a los alérgenos, así como la regulación del establecimiento de IgE e IgG específicas a los alérgenos para la tolerancia inmune. En general, la IT se puede usar a partir de los 5 años de vida. Es un método efectivo para obtener tolerancia a ciertos alérgenos específicos, como los ácaros del polvo doméstico, el polen, la caspa de gato y algunos mohos.

Inmunoterapia para Alternaria y Cladosporium

Muchos autores destacan la efectividad de la IT para Alternaria en pacientes con rinitis alérgica y/o asma bronquial. Esto aplica a niños y adultos. Este es el único alérgeno de moho donde la literatura médica confirma una mejora significativa después del tratamiento en estudios controlados. La efectividad de la IT depende de la calidad de la vacuna. El desarrollo de métodos para la extracción y la evaluación del alérgeno principal, ALT a 1, se produjo porque la estandarización permitió la extracción de Alternaria alternata. Los estudios que utilizaron una vacuna con extracto estandarizado de Alternaria alternata confirmaron la efectividad de la IT. Este tratamiento condujo a la reducción síntomas clínicos de rinoconjuntivitis alérgica, asma bronquial, reducción en el uso de medicamentos, niveles séricos disminuidos de IgE específica y niveles séricos aumentados de IgG4 específica para Alternaria. También es importante especificar las dosis acumulativas de antígeno Alt a 1 que los pacientes recibieron durante la IT en estos estudios. Este es uno de los criterios para evaluar la efectividad de la IT. Estos autores observaron de forma simultánea una tolerancia muy buena de esas vacunas. Se observaron eventos adversos en menos del 1% de todas las inyecciones. En la actualidad, también es posible realizar inmunoterapia sublingual (ITSL) para Alternaria. En un estudio, se demostró una muy buena tolerancia y una efectividad similar de la ITSL en comparación con la AIT convencional en pacientes tratados con extractos de Alternaria alternata.

Conclusión

En la actualidad, la IT para Alternaria alternata es la única IT recomendada para pacientes con alergia al moho con rinitis alérgica y/o algunos tipos de asma bronquial. Esto se debe a que el único extracto estandarizado disponible es para Alternaria alternata. Además, suficientes ensayos controlados confirmaron la efectividad y seguridad de esta IT.

WEBs de INFORMACIÓN sobre ALERGIA

http://www.seaic.org/pacientes
http://tengoalergia.es/
http://alergia.leti.com/es/pacientes_16526
http://acaai.org/espanol/informacion-fundamental-acerca-alergias
http://www.aepnaa.org/
http://pacientes.seicap.es/es/estudio-de-la-alergia_40138

ANAFILAXIA Y RELACIONES ÍNTIMAS

INTRODUCCIÓN

Es ampliamente conocido que la calidad de vida de personas que sufren enfermedades alérgicas se afecta por los síntomas en sí mismos o por la necesidad de evitar distintos alérgenos, en particular alimentos y fármacos.

Además de las exposiciones inadvertidas o accidentales a esas sustancias, el contacto con los alérgenos puede deberse al contacto directo entre dos personas, uno de los cuales posee en su cuerpo el alérgeno potencialmente dañino para el otro individuo (o puede producirse en fluidos biológicos). Esto puede ocurrir durante contactos íntimos, como al besar o tener relaciones sexuales. Es probable que este problema sea subestimado y poco reportado debido a su naturaleza delicada, el involucro de un aspecto íntimo de la vida diaria, y también debido al pobre conocimiento de este tema.

En este estudio, el objetivo fue resumir el estado actual de la anafilaxia y la conducta íntima (principalmente besar y tener relaciones sexuales) por medio de un enfoque muy práctico, para diseminar el conocimiento y los conocimientos básicos en el campo de las alergias relacionadas con la sexualidad.

BESOS Y ALERGIA

Besar mostró la capacidad de modular una respuesta alérgica en personas atópicas, probablemente por medio de mecanismos neuroinmunológicos.

El mecanismo por el cual los besos pueden inducir una respuesta local o en algunos casos reacciones sistémicas en personas sensibilizadas es el transporte pasivo de moléculas alergénicas a través de la saliva, la piel o la mucosa oral, y el consecuente contacto de estos alérgenos con la piel o la mucosa de las personas sensibilizadas. Maloney y colaboradores determinaron la cantidad de alérgeno de cacahuate en la saliva de 26 voluntarios en distintos momentos posterior a la ingesta de distintas cantidades de mantequilla de cacahuate. Ellos encontraron que la concentración pico en la saliva de Ara h 1 fue 5 minutos posterior a la ingesta y se volvió indetectable en la mayoría de los individuos una hora posterior a la ingesta. En este estudio, todas las distintas intervenciones aplicadas (cepillado de dientes, enjuagar la boca o ambos, esperar una hora, esperar y masticar chicle) conllevaron a más de 80% de la reducción de la cantidad de Ara h 1. El camino más efectivo para reducir Ara h 1 salival fue un periodo de espera de una hora antes de la posibilidad de un beso seguro. Como comentario a este artículo, Liccardi y D’amato sugieren remover de manera más intensa los residuos alimentarios de la cavidad oral utilizando agua antes de la primera colección salival y el uso de múltiples (cuatro o cinco) colecciones durante los primeros 60 minutos como un mejor abordaje para definir la secreción eventual de Ara h 1 en la saliva. En este caso, la saliva puede considerarse un vehículo de reciclaje de alérgenos y no un simple depósito pasivo de Ara h 1 posterior a la ingesta de comida.

La gravedad de los síntomas alérgicos probablemente dependa del tipo de beso, ya que el contacto con la mucosa oral “sin protección” puede explicar una mayor penetración de alérgenos en comparación con la piel intacta. Sin embargo, aun cuando la barrera cutánea está intacta, algunos alérgenos liofílicos como los de algunos alimentos pueden penetrar la piel por medio de los folículos pilosos.

Alergias a alimentos inducidas por besos

Los alimentos son la causa más frecuente de reacciones alérgicas debidas a un beso de una persona que ingirió un alérgeno alimentario a una persona sensibilizada a dicho alérgeno. Cacahuates, nueces y otros frutos secos son los alimentos más comunes capaces de inducir una reacción posterior a un beso, como se comprobó en dos estudios epidemiológicos grandes. Estos estudios confirmaron los reportes de los hallazgos en los estudios previos y de manera sorpresiva mostraron altos porcentajes de alergia inducida por besos, rangos entre 5.3% y 12%. Respecto a esto, es bien conocido en la literatura que una ingesta inadvertida de alérgenos ocultos de cacahuate puede provocar reacciones anafilácticas fatales o casi fatales en pacientes con alergia al cacahuate. Hourihane y colaboradores, demostraron que no sólo 50 microgramos de cacahuate son suficientes para inducir síntomas alérgicos, sino que también al inhalarlo o con el contacto con piel pueden provocar una reacción. Con menor frecuencia se reportan reacciones alérgicas inducidas por besos con frutas o vegetales como manzana, zanahoria y kiwi, pescado, mariscos y leche. Las reacciones inducidas por el beso por alérgenos alimentarios de manera usual involucran la piel perioral con ronchas, eritema y angioedema. El angioedema en labios y/o garganta puede ocurrir en caso de un “beso pasional”, de manera esporádica se describen síntomas sistémicos como urticaria y sibilancias.

El inicio de los síntomas clínicos posterior a un beso de manera usual es inmediato (menor a un minuto). Por el contrario, el intervalo entre el consumo del alimento dañino y el beso “peligroso” puede variar, con rangos desde menos de un minuto a 2 o 3 horas. Por esta razón, resulta difícil sugerir un intervalo de seguridad entre el consumo del alimento y el beso como medida de prevención de reacciones alérgicas, aunque una hora demostró ser un tiempo razonable en el caso de alergia al cacahuate. También, cepillarse los dientes y enjuagarse la boca puede ser útil para reducir el contenido de alérgenos en la saliva. Sin embargo, en un caso descrito por Wutrich y colaboradores, la reacción inducida por el beso se desarrolló incluso con el consumo de cacahuate 2 horas previas al beso, después del cepillado de dientes, enjuagarse la boca y masticar chicle. A pesar de estas precauciones, la pareja desarrolló inflamación de labios y prurito de forma inmediata después del beso, al parecer debido a la intensa sensibilización hacia el cacahuate (anticuerpos IgE específicos >100 kUI).

Debido a la falta de literatura, es difícil identificar de manera clara factores predictivos de reacciones hacia alimentos inducidas por besos. Algunos de los posibles factores predictivos se sugieren en la Tabla 2.

Alergias a medicamentos inducidas por besos

Existen sólo algunos reportes del síndrome de alergia oral y la consecuente urticaria generalizada en individuos sensibilizados a medicamentos, minutos después de un beso apasionado dado por sus parejas que utilizaron de forma previa el medicamento. En uno de los tres individuos se reporta una reacción combinada tanto inmediata como tardía. En todos los casos se involucraron betalactámicos (bacampicilina y amoxicilina) y las reacciones ocurrieron algunas horas posterior a la ingesta del medicamento. Esto es consistente con la farmacocinética de los betalactámicos, ya que su concentración pico en la saliva es 1 a 2 horas posterior a la ingesta. Estos casos demostraron que incluso una pequeña cantidad de antibiótico transmitida por un beso es suficiente para desencadenar síntomas en pacientes altamente sensibilizados. Se demostró que la amoxicilina puede incluso inducir urticaria por contacto como consecuencia de una sensibilización ocupacional a través del contacto con piel. La alergia a fármacos inducida por besos es aparentemente rara, pero puede ser relevante de forma clínica y, en algunos casos poner en riesgo la vida. También parece ser que la prevalencia puede estar subestimada si se considera el número relativamente alto de pacientes con intolerancia a fármacos sexualmente activos.

¿Los besos pueden actuar como una modalidad epicutánea para la inducción de sensibilización alérgica?

El contacto epicutáneo se sugirió como un mecanismo de sensibilización en la exposición al alérgeno del cacahuate, pero no es posible excluir que este mecanismo pudiera estar involucrado en la sensibilización a otros alérgenos. Nolan y colaboradores, demostraron la unión del mAb Ara h 1 al sitio de un beso de una membrana de nitrocelulosa 5 minutos posterior a la ingesta de un emparedado de mantequilla de maní. Un beso comparativo antes de la ingestión del emparedado no fijó al mAb Ara h 1. Los autores especularon que el alérgeno del cacahuate se puede transferir a la piel de un niño al besarlo posterior a la ingesta de comida que contenga cacahuate y constituye una ruta de sensibilización al mismo. Esta exposición podría explicar algunas características clave de la alergia al cacahuate, por ejemplo, la aparición de síntomas clínicos en la primera exposición oral al cacahuate.

Diagnóstico de las reacciones alérgicas inducidas por los besos

El diagnóstico de las reacciones alérgicas inducidas por los besos la mayoría de las veces se realiza de manera clínica y la piedra angular del diagnóstico es la historia clínica, sobre todo en aquellos casos que en apariencia son reacciones “idiopáticas”. Las pruebas in vivo o in vitro usuales pueden sólo confirmar la hipótesis diagnóstica.

Tratamiento de las reacciones alérgicas inducidas por los besos

El estándar de oro en el tratamiento es la prevención. En otras palabras, las parejas de las personas alérgicas deben evitar consumir el alimento culpable antes de situaciones íntimas, así como remover los restos del alimento de la cavidad oral (ver también las observaciones previas). Se debe considerar un abordaje similar en el caso de los fármacos.

HIPERSENSIBILIDAD AL PLASMA SEMINAL

La alergia a los fluidos seminales, en general conocida como hipersensibilidad al plasma seminal (HPS), se reportó por primera vez en 1985 por J.L.H. Specken. Esta condición es probablemente subdiagnosticada y subreportada, y algunos datos indican que tal vez no sea tan rara como se estimó de forma previa.

La HPS se caracteriza por síntomas postcoitales inmediatos locales o sistémicos posterior a la exposición de la mucosa a los fluidos seminales. La HPS sistémica (HPSS) es una reacción de hipersensibilidad tipo 1, inmediata, mediada por IgE. La presentación clásica es prurito, urticaria aguda, angioedema, opresión torácica, sibilancias y mareo, en algunos casos conduce a hipotensión y choque anafiláctico.

La HPS localizada (HPSL) puede ocasionar dolor vaginal, ardor local, inflamación y/o prurito. En este caso, los mecanismos inmunológicos no están muy claros. Tanto la hipersensibilidad mediada por IgE como la hipersensibilidad tipo IV no son los únicos mecanismos sugeridos, también la inflamación directa, la disrupción de la barrera epitelial por las proteasas y las prostaglandinas del fluido seminal pueden explicar la reacción. La HPSL se describió como una forma mucosa de dermatitis, la cual es ocasionada por el contacto con proteínas de alto peso molecular de los alimentos o fluidos animales. Un mecanismo patológico diferente de HPSS y HPSL puede explicar la diferencia entre el tiempo de aparición de los síntomas. De hecho, en la HPSS de manera general aparecen en los primeros minutos, mientras que en la HPSL las manifestaciones pueden aparecer después de algunas horas. La duración de los síntomas es variable de acuerdo con el tipo de presentación, en general se limitan a menos de 24 horas en las presentaciones sistémicas y algunos días en los síntomas localizados.

Alrededor de la mitad de los pacientes desarrollan síntomas después de la primera relación sexual sin protección. En este caso, se describió un papel de los anticuerpos antiesperma que ocurren de forma natural, posiblemente producidos por reacción cruzada a patógenos. También se propuso que una sensibilización previa a alérgenos de reacción cruzada puede ser responsable de las reacciones. El antígeno prostático específico (APE), una glucoproteína de 33-34 kDa, mejor conocido por su uso en la monitorización de cáncer de próstata en los hombres, se identificó como un alérgeno mayor en los fluidos seminales humanos. Se encontró que el APE tiene una homología alta con la calicreína prostática canina, la cual se identifica como Can f 5. La relevancia clínica de esta reactividad cruzada se confirmó en algunos casos, y los investigadores realizaron una hipótesis sobre que los pacientes que experimentaron HPS después de su primera relación sexual sin protección pudieron estar sensibilizados por exposición previa a los perros.

En algunos casos, la HPS ocurre posterior a reanudar las relaciones sexuales después de un intervalo de tiempo, o en coincidencia de eventos relacionados con la vida reproductiva del paciente, como embarazos, menopausia, colocación de dispositivos intrauterinos o histerectomía. De manera usual, la aparición de la HPS es persistente después de cada relación sexual; se describió que ocurre algunas veces con múltiples parejas, así como con una pareja en específico.

La única asociación consistente con la HPS es un antecedente de atopia, el cual se reporta en alrededor de 84% de los pacientes, ya sea historia familiar o personal de enfermedades alérgicas comunes.

Una presentación rara de la hipersensibilidad al fluido seminal es el llamado síndrome de enfermedad postorgásmica (POIS, por sus siglas en inglés), reportado y nombrado por primera vez por Waldinger y Schweitzer en 2002. Se caracteriza por la aparición de síntomas locales y sistémicos complejos, los cuales aparecen de segundos a horas después de la eyaculación. Los hombres afectados pueden experimentar manifestaciones parecidas a un cuadro gripal, mialgia, fatiga, congestión nasal y ardor ocular, en raras ocasiones se asocia a reacciones genitales locales. Se conoce poco acerca de su epidemiologia y etiología, aunque se propuso un mecanismo inmunogénico autorreactivo.

Diagnóstico

La obtención de la historia clínica es el paso más relevante. Un alto nivel de sospecha es necesario para realizar el diagnóstico presuntivo de la HPS. La principal pista es la presentación postcoital y la desaparición de los síntomas con el uso de condón durante las relaciones sexuales.

Una vez que se transfieren los alérgenos potenciales, en especial alimentos y fármacos, por medio de los fluidos orgánicos de la pareja, como se describió de forma previa, el diagnóstico se debe confirmar con pruebas in vivo o in vitro. Las pruebas cutáneas por punción se deben realizar con las proteínas del fluido seminal después de una preparación adecuada. Las pruebas subcutáneas no se recomiendan por el alto grado de resultados falsos positivos, probablemente ocasionados por las prostaglandinas contenidas en el fluido seminal. El diagnóstico resuelto por componentes es estrictamente experimental en este momento, y se desconoce la relevancia de la positividad de la sIgE para Can f 5.

En el caso de que se sospeche de POIS, en conjunto con una historia clínica cuidadosa, se proponen las pruebas intradérmicas para el diagnóstico. El extracto para el diagnóstico se prepara con descongelamiento del semen congelado diluido con solución salina al 0.9% a una concentración de 1:40000. La respuesta se evalúa a los 15 minutos de aplicar la inyección de 0.05 ml del semen diluido. Esta prueba aún no está validada.

Tratamiento

Aunque el uso de condón previene por completo los síntomas, puede que sea un tratamiento inaceptable para algunas parejas o para aquellos que desean procrear. Los enfoques de premedicación se utilizan con resultados controversiales, la mayoría se basan en geles locales de cromolina y antihistamínicos. En algunos casos de HPSL, se utilizan con éxito antiinflamatorios no esteroideos, lo que hace alusión al papel de los prostanoides en las reacciones locales. Sin embargo, en reacciones sistémicas, y relacionadas con IgE, el abordaje más efectivo es con inmunoterapia y protocolos de desensibilización. Se describen protocolos exitosos de desensibilización local por reto graduado intravaginal (IVGC, por sus siglas en ingles). De manera usual, las diluciones seriadas del fluido seminal completo inician 1:10000 o 1:100000 y se aplican en la vagina con intervalos de 20 a 60 minutos. La desensibilización subcutánea con plasma seminal completo no se reporta como efectiva. Sin embargo, se reporta que los protocolos de inmunoterapia acelerada con proteínas específicas del plasma seminal obtenidas por fraccionamiento seguidos de protocolos de inmunoterapia subcutánea estándar son muy efectivos. Se administra una cantidad total de 60-100 microgramos de proteína, por medio de inyecciones seriadas. Después de este tratamiento, el paciente tiene la capacidad de experimentar relaciones sexuales sin protección. Posterior a los procedimientos, de manera independiente del método utilizado, es necesario mantener relaciones sexuales con regularidad para mantener la tolerancia lograda, de forma usual se recomiendan dos o tres relaciones sexuales por semana. Se reportan embarazos espontáneos exitosos posterior a la desensibilización local con reto graduado intravaginal, y debido a su naturaleza simple, económica y no invasiva, se recomienda de forma usual como el tratamiento de primea línea, antes que la inmunoterapia subcutánea que presenta mayor riesgo.

También se propuso un protocolo de hiposensibilización para el POIS, pero se necesita investigación adicional.

CONCLUSIÓN

Los pacientes alérgicos no sólo experimentan deterioro en la calidad de vida gracias a sus síntomas, sino que también por el miedo a reacciones graves debido al contacto inadvertido o inevitable con alérgenos dañinos. Con respecto a esto, las conductas íntimas, como besos y relaciones sexuales, son mecanismos potenciales para tener contacto con algún alérgeno.

Las reacciones alérgicas inducidas por besos probablemente están lejos de la mente de la mayoría de los médicos y de los mismos pacientes que sufren de alergia a alimentos o medicamentos. La falta de información adecuada sobre este tema puede ser la explicación sobre los pocos datos disponibles en la literatura médica. Se debería dar información adecuada acerca de este modo particular de exposición a los alérgenos a todos los pacientes con alergia alimentaria o a fármacos, con el fin de evitar reacciones que de manera potencial pongan en riesgo la vida.

La HPS se estudió con bastante detalle, probablemente porque no afecta sólo la actividad sexual, sino también la función reproductiva, a pesar de que la HPS no se asocia per se con esterilidad. Además, el uso de cuestionarios validados indica que este trastorno es más común de lo reconocido de forma previa. La HPS debe considerarse en cualquier caso de síntomas locales o sistémicos posteriores a tener relaciones sexuales. En el caso de la HPS, existe la posibilidad de realizar una desensibilización efectiva al paciente. Sin embargo, la desensibilización específica implica el riesgo de efectos adversos y la trasmisión de infecciones. Es importante que los pacientes con HPS comprobada reciban información detallada de esta condición y tener siempre disponibles los medicamentos para el tratamiento de emergencia de la anafilaxia.

En pacientes con alergia al látex, los condones pueden provocar reacciones locales (rara vez sistémicas). En este caso, el diagnóstico puede confirmarse al demostrar la naturaleza mediada por IgE de la reacción, como se realiza de forma habitual en la alergia al látex. Para estos pacientes están disponibles condones desproteinizados o sin látex.

En conclusión, la posible relación entre el sexo y la alergia debe formar parte de la cultura personal de los alergólogos clínicos con el fin de extender y mejorar el diagnóstico de condiciones inusuales o inexplicables.

Liccardi, Gennaro; Caminati, Marco; Senna, Gianenrico; Calzetta, Luigino; Rogliani, Paola. Anaphylaxis and intimate behaviour. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology: October 2017 - Volume 17 - Issue 5 - p 350–355

 

Reunión ASMA y EPOC. Controversias, dogmas y paradigmas

DOCENCIA OTOÑO 2017